軍武

0822，船上終於開始敲船鐘，意味著遇到緊急情況；
0825，旁邊的驅逐艦DDG 59和DDG 62紛紛報告說，「BHR在冒黑煙」，兩艦紛紛按照海軍應急預案啟動了自己的Q&A救援小組，一隊11人，另一隊8人，第一時間跑過碼頭來到BHR的機庫，但調查表明，這兩個救援小組都沒有接到明確命令來加入滅火行動。
0825，港口的安全反恐戰術值班員在港內發布「艦船失火」的無線電警報；
調查報告顯示：最初的幾分鐘裏，艦上大部分通訊系統沒有啟用，官兵們居然是用手機在聯絡。即使是最保底的1MC全艦廣播，也在某些區域離線了，包括關鍵的損管指揮中心；大家都不慌不忙；第一批損管人員下到V區時，缺乏有效的戰術和配合，沒有將有限的滅火劑用於最初的起火點和隔離火災邊界，導致煙霧和熱量加劇。再就是找不到可用的消防站，216個中的187個當時被關閉，不在線。

煙霧與混亂

與此同時，BHR艦員急忙召集消防隊，調查起火地點。盡管濃濃的令人窒息的煙霧在船上蔓延，並且存在隨時可能的爆炸風險，但一些水手，包括幾名資深軍士長，居然都沒有按照要求穿戴所需的消防裝備。因為他們錯誤地認為，他們不能在穿著黃綠迷彩的III 型海軍工作服時穿消防裝備（早期版本不防火）——因為平時的訓練都是穿著IFRV藍色阻燃連體工作服進行的。
調查發現，船上的消防隊人員裝備不完備，有些配備了自給式呼吸器和消防裝置，而另一些則沒有。
幾支水手消防隊冒險前往Upper V，用熱成像儀發現了熱點但沒有明火。當水手們開始鋪設水龍帶以撲滅蔓延的火勢時，他們發現一些消防站的消防水龍丟失，以及水龍帶配件損壞。

此外，損管中心沒有統一的指令，也沒有任何全艦公告——畢竟1MC不通啊。
損管中心值班主管表示，他和 EDO 都不知道火災有多嚴重，直到後來的被迫撤離。損管中央值班員或 EDO 從未嘗試啟動任何其他設備或啟動水成膜泡沫 (AFFF) 消防系統。
調查人員還發現：「盡管沒有收到任何全艦公告其他火情報告，但 EDO 和 損管中央值班員都沒有去核實自己的全艦公告是否已被廣播。」——這兩人在相互打啞謎麼？——「盡管值班的高級 EDO（姓名已刪減）沒有聽到損管中心在1MC上的任何公告，但他沒有想辦法去損管中心核實一下到EDO和損管中心誰來對消防工作進行負責。」
更糟糕的是，船上安裝的 AFFF 系統沒有投入使用，「部分原因是沒有正確執行維護以使其準備就緒，部分原因是船員對能力和可用性不熟悉，」首席調查員寫道。船上的許多艙口和門——本來是隔離火勢和減緩蔓延的第一道防線——鋪滿了施工所需的一些臨時公共設施（電纜、電話線、通風管等），無法及時關閉。

兩名船員告訴海軍犯罪調查局NICS的調查人員，「他們表示不可能在下 V 區設置消防邊界，因為它的空間太大了。此外，他們報告說火勢蔓延太快，無法設定有效邊界。
但另一些值班水手在接受調查時表示，他們既不知道如何設置消防邊界，也不知道如何實施快速隔離封艙操作。在一年多前的大修工作啟動初期，進行過有限的快速隔斷封艙培訓，但此後再也沒有重復進行，也沒有再次強調。」
0900，在機庫苦等指令的兩支消防隊——包括來自驅逐艦DDG 59一支——被告知因為煙霧要被從機庫疏散，他們眼睜睜跟著「無數」 BHR水手疏散，而不是去滅火。
0915，機庫內不斷惡化的煙霧狀況導致 CDO 在與船長協商後命令所有沒有 SCBA自給式氧氣面罩的人員撤離該船。但調查發現，「關於此疏散命令是否通過 1MC 傳達，有不同的報道。」
水手搜索了居住區以疏散任何迷路的船員，其中一名水手在沒有佩戴任何緊急呼吸設備的情況下搜索了 15 分鐘後倒在了通道中。另一名水手把她擡到機庫，在那裏她「恢復了知覺」並因吸入煙霧而被疏散。
調查人員發現，疏散船上的船員中居然沒有人使用緊急呼吸裝置（EEBD）——（本來艦上到處都是，包括每人床鋪底下），這是一個裝有壓縮空氣的金屬瓶。他們寫道：「關於所有床鋪下是否都安裝了 EEBD，存在相互矛盾的說法。」 他們調查的一名水手說自己試圖尋找 EEBD但找不到，大多數水手「沒有試圖尋找 EEBD，或者擔心返回尋找 EEBD 可能會導致他們被火困住。」

混合爆炸

船長索羅曼於上午 9 點 05 分趕回基地，並在 2 號碼頭設立的滅火臨時指揮所會見了地方上的聯邦消防局和聖迭戈城市消防隊長。
火災應急響應隊伍本來已經很強大，因為隨後的火災警報廣播要求額外的幫助，而當地消防部門根據以往的互助協議，積極響應，向基地派遣了更多人手。但是，盡管聯邦消防隊已將水龍帶鋪設到下 V區，但火災發生一小時後依然沒有水或者阻燃劑澆到火頭上。火災蔓延2小時後，在第一批消防員（來自聖迭戈消防局） 才開始往火焰上噴水。
0951，在上層車輛甲板上，聖迭戈的消防員主動在空間右舷側滅火。他們告訴調查人員，雖然不熟悉戰艦的布局，但他們還是到達了火場的一個區域，並在火勢持續多方向蔓延導致情況惡化之前，又與大火搏鬥了至少 30 分鐘。
那時，煙霧已經變得濃黑色，意味著燃燒不充分，大量可燃粉塵在聚集，一位地方消防員告訴他的團隊：「這個艙即將爆炸。」
1037，現場指揮部下令所有消防隊撤離該船。
1050，「在最後一名消防員離開船上大約 90 秒後，船上發生了大規模爆炸」。隨之而來的沖擊波擊倒了碼頭上的人，並將碎片吹到了旁邊的驅逐艦DDG 62上。巨大的煙霧在聖迭戈灣的晴朗天空中高高升起。報告說，如果當時船上有水手和消防員，一定會有傷亡。
盡管BHR船員進行了最初的搜索，聖迭戈城市消防隊在最初幾小時做出了一些行動，但最初的關鍵幾分鐘和幾小時的延遲，使得火勢得以蔓延到了這艘戰艦全部14層甲板的11層。

火焰點爆了壓縮空氣罐，氣體和蒸汽提供了大量氧氣又助長了火勢。而從通風口和通道流入的空氣，在兩棲攻擊艦獨特的塢艙、車輛艙、機庫中空結構裏，就像一個加高了煙囪的北京涮羊肉銅火鍋，助長了火勢向上和向下蔓延，穿艙破壁。
首席調查員在執行摘要中寫道：「這次爆炸是在兩個多小時的努力之後發生的，當時船上沒有任何消防系統在運行，任何相關組織也沒有采取有效行動來限製煙霧和火災的蔓延。」 當這艘船被疏散時，「船上沒有人、沒有可用的消防系統，BHR的火災是暢通無阻的。」
「隨後在船上重新站穩腳跟的嘗試依賴於各種臨時策略，提供的滅火劑太少，無法阻止火勢蔓延的速度。在第一天的努力中，專業人員從未被應用於火場，一旦火勢蔓延到下 V 區周邊並蔓延到整艘船，就失去了這樣做的機會。

官僚主義之火

調查發現，官僚主義阻礙了消防工作。
在第一天，BHR的水手消防隊沒有與聯邦消防局的工作人員有效協同。雖然碼頭上其他戰艦都開始派遣損管消防隊幫助滅火，但最初的努力基本上是無組織狀態。五天來，海軍消防隊、地方消防隊被2號碼頭上不同指揮部呼來喝去，卻沒有誰向其他人明確表明誰負責滅火任務。

聖地亞哥消防隊SDFD在最初2小時「英雄」了一把在以後，隨著第一次人員疏散下船後，就沒能重新上船。聖迭戈消防隊SDFD說，他們將從碼頭提供支持，但不會重新上船，並援引他們的手冊說：「對消防員構成重大風險的活動只有在有可能挽救生命時才能進行。」——而此時船上已經沒人被困——而且BHR這次火災的確疏散很積極，全程沒有人死亡，只是些輕傷。
但是SDFD這個決定，讓聯邦消防和海軍對這些地方消防隊的安全政策感到沮喪。聯邦消防局負責人在與BHR所屬的海軍第3遠征打擊群司令討論後，對聖迭戈SDFD負責人說：「如果你們不打算提供有意義的援助來撲滅火災，那就走吧！」
結果，SDFD就真的走了！不僅如此，後面那些熱情高漲趕來幫忙的其他地方消防隊也跟著SDFD走了，理由都是相同的——畢竟他們也都是地方消防員，消防員的生命也是命。——這對現場海軍消防隊還是有不小打擊的。
好在隨著下午其他海軍戰艦的消防隊抵達協助，更多的官兵加入了聯邦消防隊，但無法控製當天下午火勢的繼續蔓延。
1830，大火「燃燒了整個船，大約三層甲板著火，其中包括飛行甲板上的設備和上層建築」。
1855，第二次爆炸震動了這艘船，造成多名消防員「多處輕微的震蕩和爆炸型傷害」，並促使第二次疏散，使消防工作又停止了幾個小時。

第二次爆炸源自位於船舶左舷上 V 形坡道下方的輔機分隔艙中的 8 英寸直徑的一個JP-5噴氣燃料管，位於閥門區 (3-81-2-Q) ，」調查人員發現。「這次爆炸將相鄰隔間的發動機測試區 (3-82-2-Q) 的一扇水密門炸開，吹到上 V 的右舷，並產生了一個巨大的火球。」
隨著火勢的持續蔓延，海軍最擔心的是艦艇上層建築的完整性下降、飛行甲板翹曲和巨大的機庫倒塌。那天晚上，根據海軍西南地區指揮官和聖迭戈市長之間的協商，聖迭戈消防隊SDFD派直升機評估了火災影響，熱成像顯示上層建築燃燒火焰溫度高達650攝氏度。幾個小時後，頭兩架海軍「海鷹」直升機開始向艦艇噴射鹽水，在四天內總共進行了1649架次噴灑作業。

到第二天，盡管消防力量增強，但船內空間的火勢仍然失控，配備了熱成像儀的無人機幫助識別熱點。
到第三天，這些空間被挖出洞來，以便部署AFFF水成泡沫。大功率消防泵將海水噴射到上層建築上。
報告發現，BHR本艦臨時滅火指揮部和 FedFire聯邦消防局滅火臨時指揮部之間的溝通問題繼續阻礙了滅火工作。
消防員在支付辦公室與頑固的火焰作鬥爭，高溫還延遲了團隊到達聯合情報中心，充滿碎片的居住區的火災不斷死灰復燃。
與此同時，所有湧入船上的水都需要進行大量的排水扶正操作，以抵消裝滿水的艙室造成的傾斜。
但7 月 15 日2230，積聚在 O1 和 O2層的消防水太多，以至於戰艦「經歷了從右傾 2.1 度到左傾4.9 度的快速變化」。而且這發生在 90 秒內。於是船上的消防隊第三次被疏散，消防工作停止了近兩個小時。
7 月 16 日，ESG-3 編隊指揮官宣布大火終於被撲滅。
調查人員寫道：「火災響應的整體指揮和控製最初是混亂的，但隨著時間的推移，它通過臨時滅火指揮部的統一指揮和領導，得到了改善。」
「盡管第一次爆炸前，BHR的艦長CO、副長XO、總軍士長CMC、機電長和損管負責人DCA 都在碼頭上，但他們幾位本艦核心領導班子未能建立對局勢的有效指揮和控製，也沒有采取有力行動整合各方力量。
「最後，還是靠他們的上一級，第三遠征打擊群 (ESG-3) 編隊司令，該艦的戰術執行官（本來在大修期間沒他啥事），接過手來指揮艦上滅火，填補了指揮缺位，有效協調各種內外部力量和資源，建立臨時應急響應小組，並理順了對外接口，撲滅了大火。」但是，也太晚了，在評估了修理這艘船的成本後，海軍決定報廢BHR。
今年4月，這艘船從 2 號碼頭被拖走，穿過巴拿馬運河到達德州，國際拆船有限公司在那裏以 366 萬美元的價格買下了這艘船的殘骸，不日將變成墨西哥生產的汽車零件、水暖件、下水道篦子之類回到美國。

跟潛艇「邁阿密」火災的聯系

2012 年，海軍在緬因州樸茨茅斯海軍造船廠維修「洛杉磯」級潛艇 USS Miami (SSN-755)時，一名面臨失戀危機的船廠工人因為對996加班不滿，在船上放了一把火好提前下班，導致了海軍花了7.5 億美元來修復，潛艇也被迫提前退役。
事後，海軍海上系統司令部製定了一套新的程序來防止船舶在維護時發生火災——《NAVSEA 技術出版物，工業船舶防火和響應安全手冊》，即 8010 手冊。
「針對這場火災，美國艦隊司令部 (USFF) 指揮官召集了一個火災審查小組，來分析雖然有現成的防火計劃和資源，為何「邁阿密」號依然在造船廠被燒了？」
那麼回過頭來看BHR火災：「正如8010所述，船舶進入維修環境時降低的消防安全措施，是製定8010的關鍵驅動因素，避免事故重演。」
然而比對8010 手冊的程序，調查人員發現8年後的BHR壓根沒有吸取教訓。
「在過去 5 年中，針對消防安全的新政策和新整改措施，在整個海軍維護工作中的落實情況不一致或未能落實……大家總是強調這本源自民間造船企業的8010手冊，其措施在全海軍推行時又不適應的地方，如私人造船廠vs海軍公立船塢，常規船只vs核動力船只，水面戰艦vs潛艇，承包商工人vs海軍官兵的差異。此外，海軍海上系統司令部 (NAVSEA)、海軍設施司令部和海軍水面部隊太平洋艦隊內部缺乏對8010程序進行修改完善、合規性和有效的監督——也就是說，那些穿制服的一等人壓根不想讓乙方教自己做事情，沒有認真貫徹執行。

圖11，20180717-20200712期間，海軍各艦8010消防訓練完成情況，紅色是沒完成

於是，調查人員發現，BHR號上的大多數水手並不熟悉 8010 手冊的更新內容。報告稱：「這些人員普遍不熟悉 8010 手冊的內容，並評論說他們的培訓沒有讓他們準備好應對類似這次在BHR上發生的大規模火災。」
在最後的意見中，調查人員說：「BHR事故與邁阿密號事故的相似性，並不是這種事故再次發生的借口；反而證明了我們未能吃一塹長一智。」

https://news.usni.org/2021/10/20/navy-investigation-into-uss-bonhomme-richard-fire-major-fires-review